从理论到实际
# 从现实到理想
前文所述的四个原则：随机化、对照、盲法、重复，是临床试验方法学的基本原则，也是临床试验的基本要求。这四大基本原则，构成了随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）的基本要义，是目前药物临床试验设计的“金标准”。
RCT的从无到有是人类穷尽了一切可能的努力，最大限度地降低了干扰因素对试验结果评价的影响，增加了试验结果的可重复性，抵达了真理的彼岸。然而，这里所追求的真理是在经过了对照、双盲、随机这样严格控制条件下得到的真理，是“理想世界”里的真理。
但是，人活在现实世界中。在RCT的试验设计中，要求最大限度排除外部变异的干扰，因此需要纳入尽可能单纯的同源受试者。为了实现这个目的，会尽量排除特殊人群（老人、孕妇、儿童等）的入选，并且需要设置严格的入选和排除标准。比如，对于年龄、疾病史、用药史等的严格限制。
另外，在整个试验过程中，包括检查、治疗、随访，等等，要求严格按照试验方案的规定程序进行。然而，“真实世界”并不是这样的。在真实世界里，患者的情况是非常复杂而各异的。特殊人群同样可能是服药对象，患者也可能随时换药，抑或同时患有多种疾病，另外对治疗的依从性也不一定就很好。
更加重要的是，理想世界和真实世界的追求目标其实也有本质的不同。RCT的目的是为了对药物疗效做出评价，为通过上市审批提供依据。因此，无论是从企业的成本限制，还是从患者的迫切需求而言，都不允许做太长时间的试验。因此，在有限的试验时间里，只能观察一些短期的、直接的疗效评价指标。比如，对于肿瘤药物的评价，
RCT更加关注肿瘤的本身变化，而对于生存期的评价就困难得多。至于对患者生存质量的影响进行评估就更难了，往往不将生存质量作为肿瘤药物注册评审的要求。但后者却正是患者所关注的，也是临床实践决策的重要依据。
因此，现在面临的问题是理想世界和真实世界的实践存在差异，那么理想世界得到的结论是否可以推广到真实世界？人类从神农尝百草时代原始的真实世界，历经了几千年的求索，终于抵达了RCT的理想世界，现在却又要返回来思索如何回到真实世界了！
# 从理想到现实
相应的，产生了与RCT相区别的比较效果研究（comparativeeffectiveness research，CER）。CER泛指追求真实世界下长期“效果”评价的临床研究。其目的是帮助患者、医生和政策制订者选择最适合个体患者的需要和喜好的、合适的诊疗措施。因此，CER和RCT不同，探讨的核心问题是：在什么条件下？针对谁？什么研究措施最有效？由于这些正是患者最关注的，因此CER也被称为“以患者为中心”的临床研究。
# 如何实现CRE
首先产生了
实效临床试验（pragmatic clinical trials，PCT）。其特点是：选择临床常见的干预措施进行比较，纳入多样性的研究对象；不干预具体的治疗过程；收集大范围的健康指标数据。与RCT相比，PCT通常也进行随机分组以提高组间可比性，但是不干预治疗进程，并且更多地对效果而非疗效进行评价，因此能够更好地接近真实世界。进一步的，在PCT的基础上产生了
真实世界研究（real wordstudy, RWS）。简单地说，RWS起源于PCT，是在较大样本量的条件下，根据患者的实际病情和意愿非随机地选择治疗措施，以具有广泛意义的长期指标而非特定症状进行的效果治疗。因此，RWS比PCT更深一步进入了真实世界。可见，PCT是RCT和RWS的中间状态，也可以归入RWS的一个特殊类型
# RCT和RWS的区别
概括来说，RCT需要回答的问题是“药物是否有效和安全，并得到审批上市”；RWS所要回答的问题是“药物上市后，在临床实践中能否作为有效医疗手段”。因此，RCT和RWS两者不是互相取代，而是互相补充的关系，各有价值，缺一不可。世界有了它们俩，才是完整的。