《赫尔辛基宣言》
# 《纽伦堡法典》的局限性
《纽伦堡法典》将人体研究伦理从医疗伦理中分离出来，但是，它并没有对人体研究伦理原则进行系统的梳理和阐述，也没有对人体研究伦理原则的适用范围进行明确的界定。
《纽伦堡法典》名为“法典”，其实不具有法律地位，并不能有效地约束医生的行为。其原则能否得到遵守，取决于医生研究者的个人品德和职业素质。
《纽伦堡法典》约定了医生的“不伤害”责任以及受试者的“自愿参加”权利，好似为受试者的保护上了“双保险”，但是却没有解释清楚一个根本的逻辑问题：既然试验有伤害受试者的风险，并且可能无可避免，人们为什么还要参与试验
《纽伦堡法典》提出的受试者“自愿同意”原则虽然是绝对必要的，但是这又产生一个悖论：如果以这一原则为实践的绝对宗旨，一些没有能力表达自愿同意的人比如儿童或者精神病患者，就不能参加临床试验，那么一些以他们为治疗人群的临床试验也就无法开展了。
# 世界医学协会
1946年9月，世界医学协会（World Medical Association，WMA）在英国伦敦成立，并于1947年月在法国巴黎召开了世界医学协会第一届全体大会。从此以后，WMA几乎每年都要召开全体会议，成为世界医学界的年度盛会。
1948年，世界医学协会第二次全体大会在瑞士日内瓦召开。本次大会在《希波克拉底誓言》的基础上制定了《日内瓦宣言》，作为规范医生与医生、医生与患者关系的道德规范。所以后人把《日内瓦宣言》称为《希波克拉底誓言》的现代版。《日内瓦宣言》中关于医患关系的部分提到：“我一定要把患者的健康和生命放在一切的首位，患者吐露的一切秘密，我一定严加信守，决不泄露”。
这就明确指出患者的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题，从而发展了《希波克拉底誓言》提出的医生对患者的“不伤害”原则，这一条对人体研究伦理原则的发展有重要意义。
# 《赫尔辛基宣言》1964年版
1952年，世界医学协会理事会成了一个永久性的医学伦理委员会，开始持续讨论人体试验中的伦理立场，为新的人体试验伦理原则的正式提出做组织准备和理论准备
历经多年的讨论和修订，最终于1964年，在芬兰首都赫尔辛基召开的世界医学协会第十八届全体大会上，关于人体试验伦理原则的草案获得通过，并命名为《赫尔辛基宣言——涉及人类受试者医学研究的伦理学原则》（Helsinki Declaration：Ethical Principle for Medical Research Involving Human Subjects），简称《赫尔辛基宣言》。
《赫尔辛基宣言》（1964）开宗明义地援引《日内瓦宣言》这一条原则，其内涵在于：即使在临床试验中作为受试者的患者，医生仍然要把他们的健康放在首位。这就在伦理原则上无可争辩地否定了医生以从事研究的目的伤害受试者权益的借口。
《赫尔辛基宣言》（1964）在继承《纽伦堡法典》精神的基础上，丰富和发展了其内容，提出了人体试验应该遵循如下三条基本原则。
1. 研究要符合科学原则。《赫尔辛基宣言》（1964）明确提出：“临床研究必须建立在试验室和动物试验基础上，遵守科学原则”；“临床研究只能由合格的科学人员进行”。这是对《纽伦堡法典》的继承，要义是一个临床研究的开展必须具备科学基础的前提。
2. 权衡试验的风险和获益的原则。《赫尔辛基宣言》（1964）进一步明确提出：“在每个研究方案之先，都应该认真比较研究的内在风险和给受试者或他人带来的可预见获益”。这是对《纽伦堡法典》的重要发展，首次提出了受试者参加临床研究不但有潜在的风险，还要有可预期的获益。而一个研究是否能够开展，就在于风险和获益的权衡。这一条的要义是指明一个临床研究的开展必须具备符合伦理原则的前提，也就是要基于风险和获益的权衡。这就在理论上解决了《纽伦堡法典》中没有解决的关于受试者为什么要自愿同意参加研究的逻辑问题。风险获益权衡的原则是一个临床试验是否能够开展的重要前提，以及受试者考虑是否参加的重要考量，让研究者的不伤害原则和受试者的自愿参加原则获得了可操作的考虑依据。至于到底该如何权衡风险与获益，这成为一个严肃的技术问题，将在未来不断发展和完善。
3. 尊重受试者的原则。《赫尔辛基宣言》（1964）在继承《纽伦堡法典》关于患者自愿同意参加的原则基础上，进一步明确提出：“对于法律上无同意能力以及精神上无能力给出同意的人，应该从其法定监护人那里获得同意”。从而引入了“代理同意”的概念。引入了“代理同意”，也就是对无知情同意能力的儿童、精神病患者等，允许由其法定监护人代表受试者的利益决定是否参加试验。这就解决了《纽伦堡法典》的关于无同意能力的人群（比如儿童和精神病患者）无法参加临床试验的问题，从而扩大了研究的范围。这是《赫尔辛基宣言》（1964）的最大贡献，其深刻意义在于让临床研究伦理原则的考量从单纯的保护受试者权益的角度发展到了在保护受试者权益基础上，能够让临床试验以符合科学原则的方式开展的方向。这实质上是针对纽伦堡“医生审判”存在的矫枉过正现象的一次反方向矫正，也就是从此开始，关于临床研究科学性和伦理性的斗争和妥协成为常态。
《赫尔辛基宣言》（1964）是真正意义上得到国际公认的人体研究第一个伦理原则规范，其提出的风险获益权衡原则和代理同意的概念影响深远，至今被临床研究所遵循。
《赫尔辛基宣言》（1964）提出了研究者要把受试者权益放在首位，但是是否就可以确保研究者在实践中真正把受试者权益放在了首位呢？答案是否定的。研究者是否愿意遵守伦理原则，取决于其个人的职业道德和职业素养。研究者是否有能力遵守伦理原则，取决于其是否具备相关的伦理知识和伦理技能。因此，伦理原则的提出，只是伦理实践的前提，而不是伦理实践的保证。为了保证伦理原则的实施，就需要有相应的伦理规范和伦理监管。
# 《赫尔辛基宣言》1975年版
20世纪70年代初，三位来自北欧的医生，包括瑞典的克拉伦斯·布洛姆奎斯特（Clarence Blomquist）、挪威的埃里克·恩格尔（Erik Enger）、丹麦的保尔·里斯（Povl Riis），组成了一个委员会，提交了对《赫尔辛基宣言》（1964）的修订草案。值得注意的是，在这三人之中，Povl Riis曾经是一家丹麦医学学术期刊的编辑，这一点对《赫尔辛基宣言》的修订与发展非常重要。
1975年，在东京召开的第二十九届世界医学协会全体会议上，他们的修订草案得到通过。从此，《赫尔辛基宣言》（1975）正式颁布，取代了《赫尔辛基宣言》（1964）。在继承《赫尔辛基宣言》（1964）基本原则的基础上，《赫尔辛基宣言》（1975）在以下三个方面取得了进一步的发展。
伦理至上的原则：《赫尔辛基宣言》（1975）首次明确指出：“
对受试者利益的考虑应当永远高于对科学和社会利益的考虑”。这就比《赫尔辛基宣言》（1964）更加明确了伦理性和科学性的先后关系。受试者权益的范围：过去关于受试者权益的范围是模糊的，大致包括受试者的生命权和健康权。而《赫尔辛基宣言》（1975）第一次明确提出要保护受试者隐私：“必须采取一切措施以尊重受试者的隐私”，这就把受试者权益的范畴从生命权和健康权，扩大到了隐私权。对受试者隐私权的保护，对之后的临床试验操作规范的发展影响深远。
知情同意的概念：《赫尔辛基宣言》（1975）首次提出了“
知情同意（informed consent）”的概念，取代了《赫尔辛基宣言》（1964）的“自由同意（free given consent）”概念。从“自由同意”发展到“知情同意”，是一个伦理理论建设的进步，反映了同意的基础不仅仅是自由，更是充分的知情。在知情的基础上，也可以不同意。
《赫尔辛基宣言》（1975）的更大贡献不仅是在理论上的发展，而且在临床试验受试者保护的实践操作框架上的重大发展，从而从逻辑上解决了“双保险”不够保险的问题。具体包括独立审查委员会和结果发表伦理两个方面。
独立审查委员会：《赫尔辛基宣言》（1975）明确提出了设立独立审查委员会来审查试验方案的要求：“涉及人类受试者的每个试验程序的设计和实施都应该清楚地写入试验方案中，该方案应该提交给一个特别任命的独立委员会来审查、评价和指导”。从今天的角度来看，这一条可以说是《赫尔辛基宣言》（1975）的最大贡献。独立审查委员会拓宽了维护研究伦理的途径，由单纯的医生的良知扩展到外部的监督，解决了如何确保研究者职责如何落实的问题，也就是在“双保险”的基础上加了一道“三保险”。
结果发表伦理：《赫尔辛基宣言》（1975）还开创性地提出了结果发表伦理原则：“医生发表研究结果时，有责任保证结果的精准性；与本宣言原则不符合的试验报告不应该被接受发表”。前半句是对临床试验研究者责任的约束，后半句是对学术期刊编辑义务的界定。通过对研究结果发表的伦理要求做出原则性规定，让受试者保护问题从研究医生圈子进入了出版领域，并通过出版领域进入了大众的视线，将试验的伦理性置于社会大众的监督之下。从而在独立审查委员会之外，为受试者保护构建起了更加广阔空间范围的外部保护，铸就了“第四道保险”。
总结
《赫尔辛基宣言》（1975）的伟大在于，构建了临床试验受试者保护的“四保险”机制：
第一，研究者伦理至上；
第二，受试者知情同意；
第三，独立审查委员会审查；
第四，结果发表伦理要求。
这四大机制的建立，构成了一个临床试验受试者保护的逻辑闭环，并在今后的历次《赫尔辛基宣言》修订中得到持续的继承和不断的可操作化发展。
《赫尔辛基宣言》（1975）还提出了一个有意思的原则：“在任何医学研究中，每位患者包括对照组患者，都应该获得证明最佳的诊断和治疗手段”。这一条在当时临床试验伦理原则草创阶段并没有引起足够的重视，却在未来掀起了轩然大波。
原书中下文提及了两个骇人听闻的针对黑色人种的梅毒试验以佐证伦理上述四保险的必要性，有兴趣的读者可以查看《临床试验简史》 郑航 著 (opens new window)第18章。