在阳光下博弈
# 伦理委员会的资质认证与过程监管
在1975年的《赫尔辛基宣言》里，明确地提出了设立独立伦理委员会（Independent Ethics Committee，IEC）来审查临床试验方案的要求，拓宽了维护临床试验伦理原则的途径，由单纯依靠研究者良知和受试者自愿扩展到独立的第三方监督。在后来的各国GCP里，进一步对伦理委员会的人员组成、审查程序以及运行机制做出了详细的规定。伦理委员会成为确保临床试验伦理原则得到遵守的最重要外部监督机制，在保护受试者权益方面发挥了至关重要的作用。
早期的伦理委员会多设置在研究机构内部，所以在美国也被称为机构审查委员会（Institutional Review Board，IRB）。随着临床试验多中心化，乃至全球化，一个项目可能覆盖几十个到几百个研究机构，遍布全球。各个机构的伦理审查标准、审查能力存在差异，这就必然要产生一个问题，谁来决定这些机构伦理委员会的资质以及审查的合规性呢？
获得资质的第一种途径是在政府部门注册，并接受其监管。美国的IRB都必须向美国卫生部（Department of Health and Human Services，HHS）下属的人体研究保护办公室（Office of Human Research Protection，OHRP）提交注册。OHRP依据美国的45CFR46对HHS资助的临床研究项目的伦理委员会展开检查。另外，美国FDA也可以通过其生物研究监查项目（Bioresearch Monitoring Program，BIMO）体系，依据美国21CFR56对企业发起的工业临床试验项目的伦理委员会展开合规性检查。
第二种途径是社会组织的认证与监管。最著名的组织是美国人体研究保护项目认证协会（Association for the Accreditation of Human Research Protection Program，AAHRPP）。AAHRPP是一家独立的非营利、非政府组织，于2001年5月23日建立。AAHRPP提倡在涉及人体医学研究的所有过程中都应该遵循保护受试者的基本伦理原则，实现规范化、高质量的医学研究工作。AAHRPP认证致力于构建人体研究受试者保护的全面的有机组织体系，因此其评估的对象是人体受试者保护的整体体系，而不仅仅是伦理委员会，代表了全球人体研究关于受试者保护最严格、最完整的国际共识准则。迄今，全球已有近300家机构获得了AAHRPP认证。
对伦理委员会的资质认证与过程监管是大势所趋。早期的《赫尔辛基宣言》并没有关于伦理委员会资质的相关规定，但是在最新的2013年版《赫尔辛基宣言》里明确规定：“研究伦理委员会必须有正式资质”。
# 商业伦理委员会的产生
即使有了伦理委员会的注册制度和监管机制，设置在研究机构内部的伦理委员会总是有一些固有弊端难以克服。在多中心临床试验的开展中，越来越多的制药公司喜欢找一些小型医疗机构甚至私人诊所实施研究，因为它们具有招募更加广泛受试者的优势。
然而，这些私人诊所由于规模比较小、项目比较少，没有能力建立和运营一个独立的伦理委员会机构。更大的问题在于，《赫尔辛基宣言》要求“伦理委员会必须透明运作，必须独立于研究者、申办方及其他任何不当影响”。但是在实践中，由于机构伦理委员会的组成人员多数都是本机构的医生和行政职员，她们在审查研究方案的时候，可能面临某些不可避免的利益冲突，从而难以真正做到“独立”二字。这在体制内是一个无解的问题，只能通过从体制外引入第三方力量来解套。因此，出现了独立的第三方伦理委员会，也就是商业伦理委员会。
1968年。一位名叫安吉拉·鲍恩（Angela Bowen）的内分泌专家来到华盛顿的奥林匹亚社区的一家私人诊所工作。她带来了一个NIH资助的临床研究项目，希望在她工作的诊所中完成此研究。但是，NIH既未授权也不愿意赞助私人诊所开展研究项目。于是，鲍恩组织了一些医生和来自当地社区的普通民众来对她的研究项目提出建议，并就NIH所关注的问题建言献策。鲍恩开创了利用社会资源来监督临床研究的先河。后来她的伦理委员会不断扩展，越来越多的来自奥林匹亚附近社区的医生寻求她的伦理委员会咨询服务。这就逐渐演化成一个商业伦理委员会的雏形。1977年，她将该伦理委员会改组成为西部伦理委员会（Western Institutional Review Board），简称WIRB。
WIRB建立的商业伦理委员会模式更适合企业发起的工业临床试验项目，与此同时，也满足了无力建立机构伦理委员会的小型医疗机构的需求。到了20世纪80年代后期，美国已经出现多个这种形式的商业伦理委员会。
# 商业伦理委员会的优势与劣势
与机构伦理委员会相比，商业伦理委员会有明显的优势。机构伦理委员会的工作具有某种公益性质，不追求效率，甚至被研究者和企业当成影响研究项目进度的障碍。而商业伦理委员会作为一个商业实体，不得不以良好的表现来求得维持生存所必需的业务，因此能更好地满足研究者对工作效率和服务水平的要求。
商业伦理委员会的最大优势同时也是其最大劣势。在竞争机制下，他们的商业运作模式容易受到利益驱动，不再以保护受试者为首要任务。当伦理委员会成为疯狂追逐利润的企业，伦理批件成为可售卖的商品，其后果是灾难性的。
商业伦理委员会的产生，给临床试验行业生态圈补上了最后一块缺口。临床试验的三根支柱，即申办方、研究机构及机构伦理委员会，都有了相应的商业代理机构，即临床试验合同研究组织、临床机构管理组织和商业伦理委员会。这里面两两之间的竞争合作关系，是很有意思的学问。
# 临床试验信息公开
进入21世纪以来，新技术不断涌现，比如干细胞技术、克隆技术、基因编辑技术，等等，在给人类带来新的治疗希望的同时，也带来了一系列新的伦理学问题，对既有的临床研究伦理理论和伦理委员会审查能力提出了新挑战，也让临床研究信息公开接受社会监督的必要性开始凸显。
《赫尔辛基宣言》（1975）开创性地提出了关于研究结果发表的伦理原则：“医生发表研究结果时，有责任保证结果的精准性；与本宣言原则不符合的试验报告不应该被接受发表”。各主流学术期刊纷纷遵循此规定，也就是说，不遵守《赫尔辛基宣言》的临床研究报告没有资格发表在学术期刊上。
此后历次《赫尔辛基宣言》的修订都继承和不断发展了关于研究结果发表的伦理原则，将临床研究的伦理性置于学术领域和社会大众的监督之下。但是这种监督属于事后监督，如果在研究过程中发生了伤害受试者权益或者数据造假的行为，则后果已经无可避免。
进入21世纪以来，各国学者强烈呼吁临床研究开始前应当进行注册登记，使临床研究的设计和实施过程透明化，让研究者、制药企业、社会公众都可以通过网络公开查询和评价被注册临床研究的伦理性和科学性。2005年，第58届世界卫生大会决议倡议建立一个临床试验注册的平台，这就是后来建成的WHO国际临床试验注册平台（WHO International Clinical Trial Registration Platform，WHO ICTRP）。之后，英国、美国、澳大利亚等国都纷纷成立了自己的临床试验注册中心。
《赫尔辛基宣言》（2008）第19条中指出：“每个临床试验必须于纳入第一例受试者前在公共注册机构注册”。这是《赫尔辛基宣言》中首次出现研究注册伦理原则的规定。CIOMS（2016）在其关于健康相关研究公开责任的条款里明确规定：“研究人员应前瞻性地注册他们的研究，及时公布结果并分享这些结果所基于的数据”。这句话实际上反映了当前关于临床试验信息公开伦理原则的完整架构，即研究前注册、研究后结果公开以及数据共享。
新时代背景下临床试验伦理监管，实质上已经超出了纯粹的科学和伦理学专业人士的范畴，需要全社会的参与，走向全程透明、全民参与、社会共治。唯其如此，才能反过来促进临床试验伦理的社会互信，让其中的一些不确定性能够得到包容和理解，让一些有争议但是预示着人类重大发展前景的技术方向能够在达成社会共识的基础上谨慎前行、造福人类。
全程透明、全民参与，在阳光下博弈，这也是即将到来的以患者为中心的临床试验时代的必然要求。